Oświadczenie o stanie rodzinnym majątku dochodach i źródłach utrzymania – Wzór i porady

Oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania to kluczowy dokument wymagany w wielu postępowaniach sądowych, szczególnie przy ubieganiu się o zwolnienie z kosztów sądowych czy ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Prawidłowo wypełniony formularz daje sądowi pełny obraz sytuacji finansowej i rodzinnej wnioskodawcy, co ma decydujący wpływ na rozpatrzenie wniosku.

Dokument powinien zawierać szczegółowe informacje o stanie cywilnym, osobach pozostających na utrzymaniu oraz wszystkich członkach gospodarstwa domowego. Warto dokładnie wyjaśnić relacje rodzinne i wskazać, kto faktycznie dzieli z nami codzienne wydatki, nawet jeśli nie łączą nas formalne więzi pokrewieństwa. Sąd ocenia bowiem rzeczywistą sytuację ekonomiczną całego gospodarstwa domowego.

W części majątkowej należy wymienić nieruchomości, ruchomości o znacznej wartości oraz oszczędności. Nie można pominąć żadnych składników majątku, nawet jeśli wydają się mało istotne. Dotyczy to również majątku objętego współwłasnością, udziałów w spółkach czy wartościowych przedmiotów codziennego użytku. Zatajenie jakiegokolwiek elementu może skutkować odrzuceniem wniosku i konsekwencjami prawnymi.

Sekcja dotycząca dochodów wymaga podania wszystkich źródeł przychodów z ostatnich 12 miesięcy – zarówno z tytułu zatrudnienia, jak i świadczeń socjalnych, alimentów czy innych form wsparcia. Należy uwzględnić również dochody nieregularne, sezonowe oraz świadczenia rzeczowe. Konieczne jest również wyszczególnienie miesięcznych wydatków na utrzymanie mieszkania, żywność, leczenie, edukację i inne zobowiązania, co pozwoli sądowi ocenić rzeczywistą sytuację finansową wnioskodawcy.

Pamiętaj, że składanie fałszywych oświadczeń podlega odpowiedzialności karnej, dlatego wszystkie informacje muszą być zgodne z prawdą. W razie wątpliwości sąd może zweryfikować podane dane, żądając dodatkowych dokumentów lub wyjaśnień. Dokument należy opatrzyć datą i własnoręcznym podpisem, potwierdzając tym samym świadomość konsekwencji złożenia nieprawdziwych informacji.

OŚWIADCZENIE O STANIE RODZINNYM, MAJĄTKU, DOCHODACH I ŹRÓDŁACH UTRZYMANIA

Pouczenie: Oświadczenie należy wypełnić czytelnie, zgodnie ze stanem rzeczywistym na dzień złożenia. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań (art. 233 § 1 Kodeksu karnego) oświadczam:

1. DANE OSOBOWE

Imię i nazwisko: ………………………………………………………………………………………………..
Data urodzenia: …………………………………………………………………………………………………
PESEL: …………………………………………………………………………………………………………….
Miejsce zamieszkania: …………………………………………………………………………………………
Telefon: ……………………………………………………………………………………………………………

2. STAN RODZINNY

Stan cywilny: …………………………………………………………………………………………………….

Osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym:

Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Wiek Dochód miesięczny netto

3. MAJĄTEK

Nieruchomości:

Dom (powierzchnia, tytuł prawny): ………………………………………………………………………..
Mieszkanie (powierzchnia, tytuł prawny): ………………………………………………………………
Inne nieruchomości (rodzaj, powierzchnia, tytuł prawny): …………………………………………

Ruchomości o wartości powyżej 10.000 zł:

Pojazdy mechaniczne (marka, model, rok produkcji): ……………………………………………….
Inne przedmioty wartościowe: ……………………………………………………………………………..

Zasoby pieniężne:

Środki zgromadzone w walucie polskiej: …………………………………………………………………
Środki zgromadzone w walucie obcej: …………………………………………………………………..

4. DOCHODY I ŹRÓDŁA UTRZYMANIA

Moje dochody miesięczne netto:
  • Ze stosunku pracy: …………………………………………………………………………………………
  • Z działalności gospodarczej: …………………………………………………………………………….
  • Z działalności rolniczej: …………………………………………………………………………………..
  • Z umów zlecenia/o dzieło: ……………………………………………………………………………….
  • Emerytura/renta: ……………………………………………………………………………………………..
  • Zasiłki z pomocy społecznej: …………………………………………………………………………….
  • Świadczenia rodzinne: …………………………………………………………………………………….
  • Alimenty: ……………………………………………………………………………………………………….
  • Inne źródła (jakie?): ………………………………………………………………………………………..

5. WYDATKI I ZOBOWIĄZANIA

Miesięczne koszty utrzymania:
  • Czynsz/wynajem: …………………………………………………………………………………………..
  • Opłaty (prąd, gaz, woda itp.): …………………………………………………………………………..
  • Kredyty, pożyczki: ………………………………………………………………………………………….
  • Wydatki na leczenie: ……………………………………………………………………………………….
  • Wydatki na edukację: ………………………………………………………………………………………
  • Inne stałe wydatki: …………………………………………………………………………………………
Inne istotne informacje o sytuacji materialnej:
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..

Oświadczam, że powyższe dane są zgodne z prawdą oraz że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.
………………………………..
(miejscowość, data)
………………………………..
(podpis)
Strona 1

Jak prawidłowo wypełnić oświadczenie o stanie rodzinnym, majątku, dochodach i źródłach utrzymania

Dokument ten ma kluczowe znaczenie w postępowaniach sądowych, szczególnie gdy ubiegamy się o zwolnienie z kosztów sądowych lub ustanowienie pełnomocnika z urzędu. Od rzetelności jego wypełnienia może zależeć powodzenie naszej sprawy. Poniżej znajdziesz szczegółowe wskazówki dotyczące każdej sekcji formularza.

Dane osobowe

W tej części należy podać kompletne i aktualne informacje identyfikacyjne. Pamiętaj, by podać aktualny adres zamieszkania, a nie zameldowania, jeśli te się różnią. Sąd będzie kierował korespondencję na wskazany adres, więc błędne dane mogą skutkować niedoręczeniem ważnych pism. Numer telefonu nie jest obowiązkowy, ale znacznie ułatwi kontakt w razie potrzeby uzupełnienia dokumentacji.

Stan rodzinny

Określając stan cywilny, należy wybrać jedną z opcji: kawaler/panna, żonaty/zamężna, rozwiedziony/rozwiedziona, wdowiec/wdowa lub w separacji. W tabeli osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym należy uwzględnić wszystkie osoby, z którymi dzielisz mieszkanie i koszty utrzymania, niezależnie od stopnia pokrewieństwa. Koniecznie podaj dokładne kwoty dochodów każdej z tych osób, gdyż sąd ocenia sytuację materialną całego gospodarstwa domowego, a nie tylko wnioskodawcy.

Majątek

Ta sekcja wymaga szczególnej staranności. Przy nieruchomościach podaj dokładną powierzchnię i formę własności (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, spółdzielcze prawo do lokalu). Nie pomijaj nieruchomości, w których posiadasz nawet niewielki udział – zatajenie takich informacji może zostać uznane za próbę wprowadzenia sądu w błąd.

W przypadku ruchomości o wartości powyżej 10.000 zł, wymień wszystkie pojazdy (samochody, motocykle, łodzie), dzieła sztuki, biżuterię czy sprzęt elektroniczny o znacznej wartości. Podaj również stan oszczędności, lokat bankowych i innych aktywów finansowych. Pamiętaj, że sąd może zweryfikować te informacje w oficjalnych rejestrach, więc ich zatajenie może skutkować oddaleniem wniosku.

Dochody i źródła utrzymania

W tej części należy wskazać wszystkie źródła dochodów z ostatnich 12 miesięcy. Uwzględnij zarówno dochody stałe, jak i sporadyczne – wynagrodzenia, emerytury, renty, zasiłki, alimenty, dochody z wynajmu, z działalności gospodarczej czy rolniczej. Jeśli w ciągu ostatniego roku twoja sytuacja finansowa uległa znaczącej zmianie (np. utrata pracy, podjęcie nowego zatrudnienia), wyraźnie to zaznacz i podaj datę zmiany.

Wydatki i zobowiązania

Ta sekcja pozwala sądowi ocenić, ile faktycznie środków pozostaje do twojej dyspozycji po pokryciu niezbędnych kosztów życia. Podaj wszystkie stałe wydatki – czynsz, opłaty za media, raty kredytów i pożyczek, koszty leczenia (szczególnie w przypadku chorób przewlekłych), wydatki na edukację dzieci. Jeśli ponosisz nietypowe, ale konieczne wydatki (np. związane z niepełnosprawnością), szczegółowo je opisz w części „Inne istotne informacje o sytuacji materialnej”.

Pamiętaj, że składanie fałszywych oświadczeń podlega odpowiedzialności karnej. Dokument musi być opatrzony datą i własnoręcznym podpisem. W razie wątpliwości, jak wypełnić konkretną rubrykę, lepiej skonsultować się z prawnikiem lub pracownikiem sądu, niż ryzykować błędne lub niepełne wypełnienie formularza.