Planując wyjazd bez dziecka, rodzice często muszą formalnie przekazać opiekę nad nim innej osobie. Upoważnienie do opieki nad dzieckiem to dokument, który umożliwia osobie trzeciej (np. dziadkom, cioci, wujkowi) podejmowanie decyzji związanych z opieką nad dzieckiem podczas nieobecności rodziców.
Prawidłowo sporządzone upoważnienie powinno zawierać dane identyfikacyjne dziecka i rodziców (imiona, nazwiska, numery PESEL), dane osoby upoważnionej, dokładny okres obowiązywania upoważnienia oraz zakres przekazywanych uprawnień. Warto uwzględnić możliwość podejmowania decyzji medycznych, kontaktu ze szkołą czy przedszkolem oraz inne istotne kwestie.
Choć nie jest wymagana forma notarialna, warto rozważyć poświadczenie notarialne w przypadku dłuższych wyjazdów lub gdy przewidujemy możliwość poważniejszych sytuacji medycznych. Dokument powinien być sporządzony w dwóch egzemplarzach – jeden dla osoby sprawującej opiekę, drugi dla rodziców.
Poniżej prezentujemy wzór dokumentu, który możesz dostosować do swoich potrzeb.
DANE RODZICÓW/OPIEKUNÓW PRAWNYCH
zamieszkały/a: ……………………………………………………………..
2. ……………………………………………………, PESEL: ………………………….
zamieszkały/a: ……………………………………………………………..
DANE DZIECKA
……………………………………………………, PESEL: ………………………….
data urodzenia: ……………………………………………………
TREŚĆ UPOWAŻNIENIA
zamieszkałą/ego: ……………………………………………………………..
legitymującą/ego się dowodem osobistym: ……………………………………..
stopień pokrewieństwa: ……………………………………………………
nr telefonu: ……………………………………………………
ZAKRES UPOWAŻNIENIA
- Podejmowanie decyzji we wszystkich sprawach związanych z opieką nad dzieckiem
- Wyrażanie zgody na leczenie, badania diagnostyczne, zabiegi medyczne
- Reprezentowanie dziecka w placówce edukacyjnej
- Odbiór dziecka z placówek edukacyjnych i opiekuńczych
- Organizację czasu wolnego i wypoczynku
INFORMACJE DODATKOWE
…………………………………………………………………..
…………………………………………………………………..
Imię i nazwisko: ……………………………………………………
Adres przychodni: ……………………………………………………
Telefon: ……………………………………………………
1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
oraz pod adresem: ……………………………………………………
…………………………………….. Podpis rodzica/opiekuna prawnego |
…………………………………….. Podpis rodzica/opiekuna prawnego |
Podpis osoby upoważnionej